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1002561-79.2025.8.26.0106
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Classe:
Procedimento Comum Cível
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Assunto:
Obrigação de Fazer / Não Fazer
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Comarca:
Caieiras
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Foro:
Foro de Caieiras
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Vara:
2ª Vara
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Data de Disponibilização:
23/03/2026
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2 -
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1002561-79.2025.8.26.0106
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Classe:
Procedimento Comum Cível
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Assunto:
Obrigação de Fazer / Não Fazer
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Magistrado:
DIANA CRISTINA SILVA SPESSOTTO
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Comarca:
Caieiras
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Foro:
Foro de Caieiras
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Vara:
2ª Vara
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Data de Disponibilização:
28/01/2026
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SENTENÇA
Processo Digital nº: 1002561-79.2025.8.26.0106
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO-Liquidação / Cumprimento / Execução-Obrigação de Fazer / Não Fazer
Requerente: Levi Lima Laki
Requerido: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Tramitação prioritária
Juiz(a) de Direito: Dr(a). DIANA CRISTINA SILVA
SENTENÇA
Processo Digital nº: 1002561-79.2025.8.26.0106
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO-Liquidação / Cumprimento / Execução-Obrigação de Fazer / Não Fazer
Requerente: Levi Lima Laki
Requerido: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
Tramitação prioritária
Juiz(a) de Direito: Dr(a). DIANA CRISTINA SILVA SPESSOTTO
Vistos.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c dano moral e pedido de tutela antecipada de urgência, promovida por LEVI LIMA LAKI, menor impúbere, representada por sua genitores, LAIS MOREIRA DE LIMA LAKI e MATHEUS MEDEIROS LAKI em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA, ambos devidamente representados e qualificados nos autos.
Em síntese, a parte autora alega que é portadora de fissura labial unilateral (CID Q36.9), condição que lhe causa severas limitações funcionais e estéticas, comprometendo respiração, alimentação, fala e desenvolvimento social, conforme laudo médico especializado, sendo indicada, com urgência, a realização de cirurgia reparadora por profissional craniomaxilofacial altamente especializado, no caso o Dr. Rafael Denadai Pigozzi da Silva, cuja técnica específica, experiência e instrumental adequado para tenra idade são essenciais para um resultado eficaz e seguro. Ocorre que a operadora de plano de saúde ré vem negando reiteradamente a cobertura financeira dos procedimentos cirúrgicos necessários, sob o argumento de inexistência de vínculo com o referido profissional, ao passo que indica médicos de sua rede credenciada manifestamente inaptos ou que expressamente declinam da realização da cirurgia exigida, impondo aos pais do menor sucessivas e inúteis tentativas de atendimento, agravando a situação de urgência e expondo o infante a riscos irreversíveis em seu desenvolvimento. Diante da inexistência de profissional habilitado na rede credenciada, da emergência do caso, da imprescindibilidade da técnica indicada e do direito fundamental à saúde e à dignidade humana, resta caracterizada a abusividade da negativa de cobertura, sendo devido o custeio integral ou o reembolso das despesas médicas e hospitalares no valor de R$ 34.918,70, bem como a concessão de tutela de urgência para viabilizar imediatamente o tratamento necessário. Diante disso, requer: i) a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear imediatamente os procedimentos cirúrgicos indicados ao menor; ii) a procedência da ação para condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 34.918,70, a título de ressarcimento das despesas médicas e hospitalares; iii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 20.000,00; iv) a inversão do ônus da prova; v) a concessão dos benefícios da justiça gratuita; e vi) a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios (fls. 1-23).
Decisão de fl. 167 deu o prazo de 10 dias para que a parte autora juntasse documentos para comprovação de hipossuficiência, sob pena de indeferimento do benefício.
No parecer do Ministério Público, às fls. 176-177, foi alegado que a tutela de urgência deve ser parcialmente deferida, determinando ao requerido que proceda à realização das cirurgias junto a profissional credenciado, demonstrando a sua habilitação. Apenas não havendo médico apto a tanto, deverá o requerido ser compelido a custear os procedimentos junto a profissional não integrante de sua própria rede.
Na decisão de fls. 178-180, foi deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 48 horas, indique um profissional ou equipe médica credenciada habilitada para a realização dos procedimentos de queiloplastia por estágio, rinoplastia reparadora, frenotomia labial e reconstrução de sulco gengivo-labial, bem como os custos com anestesia e diária hospitalar, apresentando comprovação da especialização necessária ao caso. Na ausência de profissional ou equipe habilitada na rede credenciada, deverá a ré custear integralmente os procedimentos acima descritos junto ao profissional indicado pela parte autora, observados os valores apresentados nos autos, arcando também com os custos hospitalares e de anestesia, sob pena de multa.
A parte requerida apresentou contestação (fls. 206-219), mas não apresentou preliminares. No mérito, sustenta a inexistência de qualquer falha na prestação dos serviços, afirmando que jamais negou a cobertura dos procedimentos indicados ao menor, mas apenas condicionou sua realização à rede credenciada, conforme previsão contratual e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que não assegura ao beneficiário a livre escolha do prestador. Argumenta que possui ampla rede credenciada apta à realização dos procedimentos e que, caso a parte autora opte por médico não credenciado, a cobertura limita-se ao reembolso nos estritos termos do contrato, quando previsto. Defende, ainda, que a parte autora não comprovou o fato constitutivo de seu direito, violando os artigos 320, 373, I, e 434 do CPC, nem demonstrou qualquer ilicitude, negativa indevida ou falha assistencial, o que afasta o interesse de agir e autoriza a extinção do feito sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, VI, do CPC. Rechaça o pedido de inversão do ônus da prova por ausência de verossimilhança e de hipossuficiência, bem como o pleito de indenização por danos morais, sustentando que não houve ato ilícito, ofensa à dignidade ou extrapolação contratual, tratando-se, quando muito, de mero inadimplemento contratual incapaz de gerar dano moral, sob pena de enriquecimento sem causa. Ao final, requer o reconhecimento da inépcia da inicial ou, subsidiariamente, a total improcedência dos pedidos formulados.
Houve réplica, fls. 262-268.
Na decisão de fl. 259, foi concedido às partes o prazo de 15 dias para se manifestarem sobre as questões de fato, indicassem a matéria incontroversa e especificassem eventuais provas que pretendiam produzir.
Na fl. 283, a parte ré requereu o julgamento antecipado da lide, por não ter mais provas a produzir. A parte autora permaneceu inerte e decorreu o prazo.
No parecer do Ministério Público, às fls. 286-291, foi alegado que os pedidos devem ser parcialmente procedentes, pela procedência do pedido autoral no tocante à condenação da ré em disponibilizar ao autor as cirurgias necessárias, bem como os custos com anestesista e diária hospitalar, e pela improcedência do pedido de condenação da ré ao pagamento de danos morais.
Na decisão de fl. 293, foi determinado que o autor se manifestasse sobre os documentos apresentados às fls. 269-282, informando se compareceu à consulta e se a cirurgia foi realizada.
A parte autora se manifestou (fls. 296-297), informando que não compareceu à consulta tampouco realizou qualquer procedimento cirúrgico, por motivos alegados de que a parte ré não possui profissionais com condições técnicas mínimas para a realização da cirurgia específica de fissura labial. Encerrada a instrução, vieram os autos conclusos para sentença.
É o relatório do essencial.
Fundamento e decido.
Considerando que a matéria abordada é predominantemente de direito e que as provas juntadas são suficientes, promovo o julgamento antecipado da lide, o que faço amparado no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.
Não há preliminares a apreciar, nem há questões processuais a regularizar.
No mérito, o pedido é procedente em parte.
É incontroverso nos autos que o autor é portador de condição congênita que demanda intervenção cirúrgica especializada, conforme laudos médicos acostados, bem como que há indicação expressa de procedimentos específicos, a serem realizados por profissional com expertise em cirurgia craniomaxilofacial em pacientes de tenra idade. Também restou demonstrado que a ré condicionou a realização dos procedimentos à utilização exclusiva de sua rede credenciada, sem comprovar, de forma satisfatória, a existência de profissional efetivamente habilitado para a execução da técnica indicada.
Nessas circunstâncias, é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, inexistindo profissional apto na rede credenciada, não pode a operadora de plano de saúde se eximir da obrigação de custear o tratamento prescrito, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde e à própria finalidade do contrato, sendo abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em limitações administrativas ou contratuais.
Segundo a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:
“DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE. I. Caso em Exame Agravo de instrumento interposto contra decisão que determinou a realização de cirurgia em hospital fora da rede credenciada do plano de saúde, com base na urgência do procedimento e na falta de profissionais capacitados na rede credenciada. A operadora do plano de saúde alega que os hospitais indicados são de alto custo e não fazem parte da cobertura contratual. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se é possível exigir que a operadora de plano de saúde cubra procedimento cirúrgico em hospital fora da rede credenciada, considerando a urgência e a falta de profissionais capacitados na rede. III. Razões de Decidir 3. A tutela de urgência foi concedida com base na probabilidade do direito e no perigo de dano, conforme art. 300 do CPC/2015. 4. A jurisprudência do STJ permite a cobertura fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a insuficiência de profissionais capacitados na rede e a urgência do procedimento. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A cobertura fora da rede credenciada é devida em situações excepcionais, como a falta de profissionais capacitados na rede e a urgência do procedimento. 2. A irreversibilidade financeira não impede a concessão da tutela de urgência. 3. A intervenção exige profissionais específicos, como já ficou estabelecido no outro julgamento, e a estes é que compete anuir com o Hospital e equipes médico-hospitalares para a realização dos procedimentos de alta complexidade, porque são quem assumirão as responsabilidades pelo resultado final. Legislação Citada: CPC/2015, art. 300 Lei 9.656/98, art. 35-C, I e II Jurisprudência Citada: STJ, REsp n. 2.208.747/MT, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23/6/2025 STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/2/2024 STJ, REsp 402727/SP, Rel. Min. Castro Filho, Terceira Turma, j. 9/12/2003 STJ, AgRg no REsp 917.668/SC, Rel. Min. Vasco Della Giustina, Terceira Turma, j. 1º/9/2009 STJ, REsp 685.109/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 25/09/2006” (TJSP; Agravo de Instrumento 2270470-67.2025.8.26.0000; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/09/2025; Data de Registro: 12/09/2025).
Tal compreensão, inclusive, foi acolhida quando da análise da tutela de urgência, deferida parcialmente para assegurar ao autor a realização dos procedimentos, seja por profissional credenciado devidamente habilitado, seja, na sua ausência, por profissional indicado pela parte autora, com custeio integral pela ré, solução que se revela adequada e proporcional ao caso concreto.
Assim, deve ser confirmada, no mérito, a obrigação da ré de disponibilizar ao autor as cirurgias necessárias, bem como de arcar com os custos de anestesia e diária hospitalar, nos exatos termos já delimitados na decisão liminar, em consonância com o parecer do Ministério Público.
Por outro lado, não assiste razão à parte autora quanto ao pedido de indenização por danos morais. Embora a situação narrada seja sensível e envolva direito fundamental à saúde, não se verifica, no caso concreto, conduta ilícita apta a ensejar reparação extrapatrimonial, mas controvérsia de natureza contratual, resolvida por meio da intervenção judicial para assegurar o tratamento adequado, inexistindo elementos que indiquem ofensa direta à dignidade, sofrimento extraordinário ou abalo moral indenizável.
Igualmente, não procede o pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita. Consoante se verifica dos autos, a parte autora foi expressamente intimada, por decisão de fl. 167, a juntar documentos aptos a comprovar a alegada hipossuficiência econômica, no prazo assinalado, sob pena de indeferimento do benefício. Todavia, deixou de atender à determinação judicial, não tendo apresentado qualquer comprovante de renda ou elemento idôneo capaz de demonstrar a impossibilidade de arcar com as custas e despesas processuais. Assim, ausente a comprovação mínima exigida pelo artigo 99, §2º, do Código de Processo Civil, impõe-se o indeferimento do benefício da gratuidade da justiça.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na inicial e extingo o feito com resolução de mérito nos termos do inciso I do art. 487 do CPC, para: i) confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, a fim de condenar a ré a disponibilizar ao autor a realização das cirurgias necessárias, consistentes em queiloplastia por estágio, rinoplastia reparadora, frenotomia labial e reconstrução de sulco gengivo-labial, bem como a arcar com os custos de anestesia e diária hospitalar, devendo indicar profissional ou equipe médica credenciada devidamente habilitada para a realização dos procedimentos, comprovando a especialização exigida pelo caso, ou, inexistindo profissional apto em sua rede credenciada, custear integralmente os procedimentos junto ao profissional indicado pela parte autora, observados os valores apresentados nos autos.
Com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, face à sucumbência experimentada, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios. Fixo-os em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido com a presente sentença, considerando o tempo de tramitação do processo e a natureza da causa.
Transitada em julgado a sentença, realizem-se as diligências necessárias e arquivem-se os autos, com observância das formalidades legais.
P.I.C.
Caieiras, 23 de janeiro de 2026.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
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