|
1 -
|
1005291-93.2023.8.26.0248
|
|
Classe:
Procedimento Comum Cível
|
|
Assunto:
Tratamento médico-hospitalar
|
|
Magistrado:
Glauco Costa Leite
|
|
Comarca:
Indaiatuba
|
|
Foro:
Foro de Indaiatuba
|
|
Vara:
4ª Vara Cível
|
|
Data de Disponibilização:
17/07/2023
|
SENTENÇA
Processo Digital nº: 1005291-93.2023.8.26.0248
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar
Requerente: Pedro Correa Spinozzi
Requerido: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Glauco Costa Leite
Vistos.
Cuida-se de demanda ajuizada por Pedro Correa Spinozzi contra Sul América Companhia de Seguro Saúde, em que
SENTENÇA
Processo Digital nº: 1005291-93.2023.8.26.0248
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar
Requerente: Pedro Correa Spinozzi
Requerido: Sul América Companhia de Seguro Saúde
Juiz(a) de Direito: Dr(a). Glauco Costa Leite
Vistos.
Cuida-se de demanda ajuizada por Pedro Correa Spinozzi contra Sul América Companhia de Seguro Saúde, em que pede a condenação na obrigação de realizar tratamento cirúrgico GASTROPLASTIA REVISIONAL PARA CORREÇÃO DO REFLUXO E ESTENOSE – GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX e pagamento de indenização por danos morais de R$ 20.000,00. Sustenta que realizou cirurgia barátrica, custeada pela ré, mas que em razão disso apresentou refluxo, sequela que se agravou com o tempo. Refere que em 08/09/22 ocorreu a realização de exame de endoscopia digestiva alta com o diagnostico de esofagite erosiva distal (grau A de Los Angeles) e Gastropatia redutora vertical com subestenose distal (sleeve com twisti), sendo que nessa ocasião fora realizado o necessário procedimento cirurgico para espassamento. Tendo em conta que não ocorreu melhora foi proposto o tratamento cirúrgico que ora se pede, sendo certo que a ré negou autorização sob o argumento de que o paciente não teria IMC a indicar obesidade a justificar cobertura.
A gratuidade foi deferida e a tutela de urgência indeferida (p. 60/61).
O réu contestou, assume que o autor é beneficiário de seguro saúde e que o procedimento indicado esta arrolado pela ANS entre aqueles de cobertura obrigatória, mas atendidos os requisitos das diretrizes de utilização, o que não acontece na hipótese. Discorre acerca da responsabilidade da seguradora nos moldes do artigo 757 do Código Civil e pugna pela improcedência (p. 66/81).
Réplica a p. 106/111.
Instadas as partes a especificarem provas, a parte autora arrolou testemunhas (p. 115/117) ao passo que a ré protestou pelo julgamento antecipado.
É o relatório.
Fundamento e decido.
A natureza da controvérsia e a disposição das partes ao litígio não revelam probabilidade de solução da lide por acordo, pelo que desnecessária a designação de audiência para fins de conciliação.
Procedo ao pronto julgamento nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, pois a matéria em debate, embora envolva matéria fática e de direito, não demanda a produção de prova oral ou pericial, sendo certo que a prova documental constante dos autos é suficiente para o julgamento.
A prova oral é impertinente dado que não há controvérsia passível de ser dirimida pela oitiva das partes ou de pessoas relacionadas a elas. A bem da verdade mesmo a indicação médica do procedimento ao caso da parte autora não veio impugnada, e também não houve protesto de prova pericial pela ré.
O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/11/2010, DJe 06/12/2010).
As restrições em contratos de assistência médica e hospitalar não podem inviabilizar mesmo o atendimento básico que se contrata; não se devem por de sorte a privar o ajuste de seu efeito primordial, encerrando verdadeira cláusula chamada perplexa, que subtrai do negócio sua eficácia final.
A propósito, assentou-se, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que “o direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua" (STJ, Resp nº 735.168-RJ, DJU 26.03.2008).
O ponto controvertido que se coloca consiste em saber se regular a recusa da ré fundamentada na suposta falta de adequação do caso à previsão das diretrizes de utilização da RN 465/201 da ANS, pela ré copiada a p. 68, e o que vem de encontro com o argumento ofertado na via administrativa à autora.
O relatório médico (p. 27) dá conta de que o procedimento cirúrgico é indicado ao autor e que, a despeito de atualmente seu IMC não estar mais abarcado naquele da diretriz de utilização, a cirurgia pretendida é parte de seu tratamento de obesidade, complementar à cirurgia bariátrica, aliás, só por essa razão é que seu peso não atende mais ao requisito.
Ainda, não é demais lembrar o entendimento no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura fundada no fato do procedimento não estar previsto no rol de procedimento da ANS, à luz da Súmula 102 do Tribunal de Justiça Paulista, que dispõe: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Com mais razão ainda abusiva a recusa em concreto porque o procedimento está abarcado no rol de cobertura mínima.
Passo a apreciar o pedido de indenização por danos morais.
Sabe-se que, em regra, o inadimplemento contratual não gera danos morais indenizáveis. A exceção fica por conta da presença de alguma situação excepcional que leve à conclusão pela ocorrência de prejuízo indenizável.
É o caso aqui, visto que a recusa à cobertura contratual, na hipótese, repercutiu negativamente na saúde, autoestima e integridades física e psíquica da autora, violando direitos da personalidade.
Em relação ao valor da indenização, sabe-se que esta se mede pela extensão do dano (art. 944 do Código Civil), devendo atender à sua finalidade reparatória, a fim de que a parte lesionada seja compensada pela ofensa provocada, mas também tem escopo punitivo, devendo-se atentar para a condição econômica da parte ofensora, a fim de que a reprimenda exerça nela efeito pedagógico, buscando evitar que reincida no mesmo comportamento, sem gerar, no entanto, enriquecimento sem causa, sempre se pautando na proporcionalidade.
A este respeito, ensina Sérgio Cavalieri Filho: “O juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano e as condições sociais do ofendido” (Programa de Responsabilidade Civil, 10ª edição, Editora Atlas, p. 104).
Sopesados os parâmetros apontados, o montante de R$ 8.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável para indenizar os danos morais.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, resolvendo o mérito, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a ré na obrigação de fazer, de autorizar cobertura nos termos do contrato para o procedimento de GASTROPLASTIA REVISIONAL PARA CORREÇÃO DO REFLUXO E ESTENOSE – GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX e e ao pagamento de indenização por danos morais, estes fixados em R$ 8.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo desde o arbitramento nesta sentença (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 240 do Código de Processo Civil).
Neste momento presentes os requisitos legais, concedo a tutela antecipada para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados conforme validação prévia de p. 30, em 30 dias a contar da intimação, sob pena multa que fixo em R$ 500,00 por dia, limitada ao teto de R$ 40.000,00.
Nos termos da Súmula 410 do STJ é indispensável a intimação pessoal do devedor de obrigação para incidência de multa de descumprimento. Serve a presente decisão como ofício/carta de intimação. A parte interessada deverá providenciar a impressão e remessa da presente, instruindo-a com as peças pertinentes, comprovando o encaminhamento nos autos, no prazo subsequente de 5 dias.
Observo que, de acordo com a Súmula 326 do STJ, “na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca”.
Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, corrigidas a partir dos respectivos desembolsos, e de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação (R$ 8.000,00) nos termos do artigo 85, § 1º e 2º do Código de Processo Civil.
Se interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias e, após, remetam-se os autos à Seção competente do Tribunal de Justiça, independentemente de juízo de admissibilidade, conforme determina o artigo 1.010, parágrafo 3º, do Código de Processo Civil.
Eventual cumprimento de sentença deve ser apresentado eletronicamente, com os requisitos do artigo 524 do Código de Processo Civil e do artigo 1.286, parágrafo 2º, das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça, e autuado em apartado.
Transitada em julgada, arquivem-se os autos.
P.I.C.
Indaiatuba, 14 de julho de 2023.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
|
|
|
|
|
Termos mais freqüentes
|
|
|
