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1023231-36.2022.8.26.0562
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Classe:
Procedimento Comum Cível
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Assunto:
Responsabilidade do Fornecedor
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Magistrado:
José Alonso Beltrame Júnior
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Comarca:
Santos
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Foro:
Foro de Santos
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Vara:
10ª Vara Cível
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Data de Disponibilização:
11/04/2023
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SENTENÇA
Processo Digital nº: 1023231-36.2022.8.26.0562
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor
Requerente: Luiz Felipe Knudsen Rodrigues
Requerido: Unimed Seguradora S/A
Juiz(a) de Direito: Dr(a). José Alonso Beltrame Júnior
Vistos.
HOMOLOGO, para que surta seus jurídicos e legais efeitos o acordo celebrado às fls. 244/247 entre Luiz Felipe
SENTENÇA
Processo Digital nº: 1023231-36.2022.8.26.0562
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor
Requerente: Luiz Felipe Knudsen Rodrigues
Requerido: Unimed Seguradora S/A
Juiz(a) de Direito: Dr(a). José Alonso Beltrame Júnior
Vistos.
HOMOLOGO, para que surta seus jurídicos e legais efeitos o acordo celebrado às fls. 244/247 entre Luiz Felipe Knudsen Rodrigues e Unimed Seguradora S/A, e, em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO, com julgamento do mérito, na forma do artigo 487, III, b, do Código de Processo Civil.
Homologo a desistência do prazo recursal.
Comunique-se e arquive-se, observadas as formalidades legais.
P.R.I.
Santos, 11 de abril de 2023.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
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1023231-36.2022.8.26.0562
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Classe:
Procedimento Comum Cível
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Assunto:
Responsabilidade do Fornecedor
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Magistrado:
José Alonso Beltrame Júnior
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Comarca:
Santos
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Foro:
Foro de Santos
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Vara:
10ª Vara Cível
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Data de Disponibilização:
27/10/2022
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SENTENÇA
Processo Digital nº: 1023231-36.2022.8.26.0562
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor
Requerente: Luiz Felipe Knudsen Rodrigues
Requerido: Unimed Seguradora S/A
Juiz(a) de Direito: Dr(a). José Alonso Beltrame Júnior
Vistos.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Alega o autor ser beneficiário do
SENTENÇA
Processo Digital nº: 1023231-36.2022.8.26.0562
Classe - Assunto Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor
Requerente: Luiz Felipe Knudsen Rodrigues
Requerido: Unimed Seguradora S/A
Juiz(a) de Direito: Dr(a). José Alonso Beltrame Júnior
Vistos.
Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. Alega o autor ser beneficiário do plano de saúde da ré. Apresenta re-ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA reconstruído previamente com enxerto de tendões flexores), sinais degenerativos no compartimento femorotibial, com lesão crônica do menisco lateral e alterações degenerativas no aparelho extensor, patela baja e artrofibrose, necessitando ser submetido a nova abordagem cirúrgica para a revisão de reconstrução do ligamento cruzado anterior e estabilização osteocondral do compartimento lateral. Para a cirurgia o seu médico utilizará enxerto de banco de tecidos, devido à retração cicatricial do tendão patelar ipsilateral (patela baja), com consequente encurtamento tendíneo e possível insuficiência ligamentar. Além disso, o enxerto de banco de tecidos costuma ser maior em comprimento e diâmetro, com resistência superior e após o período de integração demonstra o mesmo resultado de longo prazo, sem a falta anatômica do tendão doador. O tendão quadriciptal do autor foi excluído devido a atrofia muscular do quadríceps, além da lesão ligamentar prévia o autor apresenta rotura crônica de reto femoral, sendo que a utilização do mesmo como enxerto doador acarretaria em piora da atrofia sequelar. Para a realização da cirurgia, o médico do autor solicitou uma série de equipamentos visando a busca do melhor para seu paciente no sentido de cura-lo. O autor entrou em contato com o plano de saúde para a realização da cirurgia nos moldes indicados por seu médico, o que foi negado pela ré. O Button ajustável é a técnica moderna mais utilizada nos últimos oito anos no mundo. Além de permitir o aproveitamento 100% da área de integração do túnel femoral, tem maior resistência mecânica e flexibilidade de adaptação para qualquer diâmetro de enxerto, sendo superior ao Button com loop fixo. Os fios guias são imprescindíveis para o correto posicionamento dos túneis tibial e femoral, técnica padrão para 100% das cirurgias de ligamento cruzado, as brocas são canuladas e posicionadas pelos fios guias. Além disso, foi negado de forma incrível o parafuso de interferência para fixação tibial. O ligamento é tecido de colágeno denso que conecta um osso a outro osso através de uma articulação sinoval. No caso de reconstrução ligamentar, em 100% dos casos é necessária a fixação do enxerto nos dois tuneis ósseos, fêmur com Button + Loop e tíbia, com parafuso de interferência. A ponteira de radio frequência permite a hemostasia intra-articular, diminuindo a formação de hematoma pós-operatório, abreviando o período de convalescença. Tal equipamento é de suma importância para o procedimento. A utilização de garrote estéril hemaclear apresenta vantagens, principalmente no que tange ao risco de infecção e de trombose. O autor, ao receber a negativa. entrou em contato com a ouvidoria da ré via e-mail. Enviado o caso para o Auditor, foi mantida a negativa. De acordo com o médico, cada dia que passa sem a cirurgia o joelho do autor tem risco de novos entorses devido a instabilidade severa, acarretando perda tecidual meniscal e condral. Tais perdas são irreparáveis e levam a deterioração articular, com sequelas tardias em 100% dos casos não operados ou com tratamento retardado. Pediu comando de urgência para custeio integral e confirmação a final.
A inicial veio acompanhada de documentos e a liminar foi deferida (fls. 52/55).
Citada, a ré manifestou-se (fls. 62/65), alegando ausência dos requisitos para liminar, não apresentação de documentos comprovando direito ao pleiteado, não apresentação de cópia do contrato firmado entre as partes, o que impede que o juízo conheça qual o plano e as condições gerais de seguro foram firmadas.
Às fls. 86/95 manifestou-se pedindo juntada de documentos, afirmando cumprido da liminar.
O autor manifestou-se afirmando que a limnar não está sendo cumprida e que a ré não está respondendo às solicitações (fls. 99).
A ré apresentou contestação (fls. 101/119) alegando que o valor da causa de R$ 10.000,00 é exorbitante e descabido. Não se pode admitir enriquecimento ilícito de uma das partes em detrimento da outra. Não se negou a disponbilizar o tratamento. Por meio de junta médica, buscou ofertar o tratamento que melhor se enquadrava ao quadro de saúde do requerente. A junta médica é utilizada para apuração das divergências e está previsto na cláusula 10.13. Nos termos estabelecidos pela norma que rege o setor de saúde suplementar, em casos de divergência com relação ao procedimento solicitado ou os materiais a serem utilizados, se faz necessário a instauração do procedimento de junta médica, conforme prevê o artigo 1º da Resolução Normativa n. 426/2017. Seguindo as normas estabelecidas para o procedimento de junta médica. Definiu-se o tratamento a ser coberto. Não houve negativa de assistência, mas divergência entre os procedimentos cirúrgicos e os materiais requisitados pelo médico assistente e a opinião do perito da requerida, que concluiu, após análise técnica e contida, que tratamento diverso deveria ser dispensado ao requerente, no que tange aos materiais requisitados e a cirurgia a ser realizada. Não negou tratamento para a moléstia apresentada pelo requerente. Negou os procedimentos cirúrgicos e materiais pleiteados pelo médico assistente, pois não se faziam necessários em sua totalidade e porque os procedimentos indicados pelo médico assistente não eram adequados. Os procedimentos e materiais não correspondem ao risco predeterminado do contrato de seguro. Não há cobertura contratual para tudo que se pede. A recusa da requerida foi lícita. Caso não se entenda pela revogação da tutela de urgência, deve ser suspensa até perícia.
Houve comando (fls. 182) para a ré prestar esclarecimentos sobre a alegação da parte autora de descumprimento da liminar (falta de autorização de item com relação ao material solicitado, dois tendões do banco de tecido, para realização da cirurgia).
O autor manifestou-se em réplica (fls. 185/192), reiterando o alegado na inicial, pedindo a procedência.
A ré manifestou-se fls. 194/202 alegando cumprimento integral, ponderando que o procedimentos e materiais constantes na medida liminar já estão autorizados, incluindo os dois tendões do banco de tecido (fls. 195).
É o relatório.
Decido.
A causa comporta julgamento antecipado porque a matéria é somente de direito e não há necessidade de produção de provas (art. 355, I, CPC).
O valor da causa foi lançado por estimativa. O montante não é excessivo ou exorbitante.
Não há evidência de que esteja em desconformidade com o valor do que se pretende fazer com que a ré custeie.
Rejeito a impugnação.
No mais, cuida-se de ação visando fazer-se com que a ré disponibilize todos os insumos e materiais para a realização de técnica cirúrgica no joelho do autor, nas quantidades necessárias solicitadas pelo médico especializado.
Sustenta o autor ser beneficiário do plano de saúde operado pela requerida, sob o nº 0994782961296910-2.
Apresenta reruptura do ligamento cruzado anterior e sinais degenerativos no compartimento femorotibial, com lesão crônica do menisco lateral e alterações degenerativas no aparelho extensor, patela baja e artrofibrose, necessitando ser submetido a nova abordagem cirúrgica para a revisão de reconstrução do ligamento cruzado anterior e estabilização osteocondral do compartimento lateral, conforme relatório médico acostado.
Seu médico requisitou a utilização de enxerto de banco de tecidos, além de uma série de equipamentos, para um melhor êxito na cirurgia e recuperação pós cirúrgica.
Todavia, a operadora requerida negou-se a fornecer todos os materiais solicitados pelo especialista.
Ao receber a negativa, entrou em contato com a ouvidoria da requerida, a qual enviou o caso para um auditor. Foi mantida a negativa da cirurgia nos moldes pleiteados pelo médico solicitante.
Segundo o médico, a cada dia que passa sem a cirurgia, seu joelho tem risco de novos entorses devido a instabilidade severa, acarretando perda tecidual meniscal e condral. Tais perdas são irreparáveis e levam à deterioração articular com sequelas tardias em 100% dos casos não operados ou com tratamento retardado.
Necessita dos materiais solicitados pelo seu médico para que a cirurgia seja realizada nos moldes indicados, na tentativa de reabilitar o seu joelho com brevidade.
Nos contratos de seguro, ao qual se assemelha o plano de saúde, a regra é a indenização e cobertura.
A exceção é a exclusão de responsabilidade que, como tal, deve ser interpretada restritivamente.
Essa orientação está em consonância com os princípios que inspiram a legislação consumerista, dentre eles aquele segundo o qual os contratos devem ser interpretados da forma mais favorável ao consumidor, notadamente em se tratando de instrumentos de adesão (artigos 46 e 47 do CDC).
Não havendo previsão que afaste o tratamento para o mal que aflige a parte autora, inviável é a negativa de custeio de tratamento com ele compatível. Inválidas são as cláusulas em desconformidade com a natureza da obrigação assumida (artigo 51, IV e parágrafo 1º, II e III, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor).
Guardadas as peculiaridades dos casos, tem-se decidido que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (STJ - Resp 668.216/SP, 3ª T., Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, julgamento em 15/03/07).
Daí que eventual manifestação de junta médica instalada pela requerida não se presta para justificar ingerência no proceder e critérios de análise do médico responsável pelo procedimento cirúrgico, com apontamento para material ou técnica diversa daquela que, ele, o profissional responsável pelo ato, entende ser a necessária e compatível com a situação do paciente.
Ainda para os contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998, eventual abusividade de suas cláusulas pode ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, diploma legal de ordem pública e interesse social (artigo 1º da Lei nº 8.078/1990), sobretudo porque contemplam obrigações de trato sucessivo.
Neste sentido as Súmulas nº 100 E. Tribunal de Justiça do Estdo de São Paulo e nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
Súmula 100 TJSP: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”.
Súmula nº 608 STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A necessidade da intervenção médica é apontada em documentação médica de presumida idoneidade (fls. 18/20).
O relatório médico indica a necessidade de intervenção urgente, atestando o risco de irreversibilidade do quadro no csao de demora.
Aguardar solução final para somente então viabilizar o atendimento de que necessita, implicaria em prolongar os males experimentados pela parte autora, os quais podem e devem ser evitados, com a garantia do integral atendimento.
Ressalvo que com essa decisão o juízo não substitui a avaliação médica no sentido da necessidade dos procedimentos mencionados na inicial.
A definição da necessidade ou não é aspecto a ser definido pelo profissional da medicina que atende a parte autora. Porém, entendendo, segundo seus prudentes critérios médicos, que é o caso de solicitação, não poderá a ré opor-se ou recusar o atendimento na íntegra, deixando de arcar com seu custo.
Guardadas as peculiaridades dos casos, neste sentido já se decidiu:
"PLANO DE SAÚDE. PRELIMINARES AFASTADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO C. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E POR ESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Ofensa ao princípio da dialeticidade recursal. Não configurada. Inovação recursal. Inocorrência. Autor que apresenta Espondilolistese L3L4 (M431) e Estenose do canal lombar em crises com irradiações para ambos membros inferiores. Negativa de cobertura médico-hospitalar, de parte dos procedimentos e materiais, com fundamento em parecer da Junta Médica. Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo Eg. STJ. Ademais, em relação especificamente aos materiais e insumos cirúrgicos, é prerrogativa do profissional assistente determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos. Inteligência do artigo 7º da RN 424/2017. Médico que indicou três fornecedores. Abusividade configurada. Ademais, a alegação de não constar o tratamento nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais róis não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal. Incidência da multa cominatória que deve ser apreciada em regular cumprimento de sentença, evintando-se supressão de instância. Honorários advocatícios. Arbitramento em valor irrisório. Adequada fixação por equidade, observados os parâmetros do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC. Sentença reformada em parte. Recurso da ré desprovido e parcialmente provido o apelo do autor" (TJSP; Apelação Cível 1048576-32.2022.8.26.0100; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2022; Data de Registro: 25/10/2022).
"PLANO DE SAÚDE - Negativa de fornecimento de materiais solicitados pelo médico que assiste o autor - Procedência decretada - Paciente acometido de luxação de quadril esquerdo e calo valgo direito, com necessidade de implantação de próteses - Abusividade reconhecida - Alegação de que não houve negativa de cobertura, mas apenas solicitação de realização de junta médica para segunda opinião - Situação que demandava atendimento mais célere em decorrência do quadro clínico apresentado - Tratamento à paciente que não depende de análise prévia da empresa ré, que não exerce atividade médica, mas aos profissionais de saúde diretamente responsáveis por seu atendimento - Operadora, ademais, que não pode justificar sua negativa com base em entendimento de outro médico conveniado, que não prestava atendimento ao autor - Alegação de que houve divergência quanto aos materiais indicados pelo médico do autor - Questão administrativa que deve ser resolvida pelas vias próprias, não podendo servir de justificativa para a recusa - Pedido médico que justifica a necessidade de utilização dos materiais -Dever da ré de realizar o procedimento indicado ao autor, com os materiais solicitados, nos termos do decisum - Recurso desprovido" (TJSP; Apelação Cível 1006256-67.2022.8.26.0002; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/10/2022; Data de Registro: 25/10/2022).
"PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. A eleição do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida, uma vez que compete à lei ou ao contrato o estabelecimento de limitações ao direito do consumidor – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações – Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos – Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS – Sentença mantida. Recurso improvido" (TJSP; Apelação Cível 1003366-05.2020.8.26.0010; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/10/2022; Data de Registro: 24/10/2022).
Ante o exposto, julgo procedente a ação para tornar definitiva aliminar. A ré arcará com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios ora arbitrados 10% sobre o valor da causa.
Ciência à parte autora do afirmado cumprimento integral da liminar por parte da ré (fls. 194 e seguintes).
P.R.I.
Santos, 27 de outubro de 2022.
DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA
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